メンタルモデルの力: 32 便はいかにして災害を回避したか

2010 年の晴れた朝、カンタス航空 32 便はシンガポールの滑走路に地上走行し、シドニーへの 8 時間の飛行を開始する許可を求め、明るい空に飛び立ちました。

以下、本書より抜粋させていただきますが、より賢く、より速く、より良く: 生活とビジネスの生産性の秘密チャールズ・デュヒッグ著。

離陸から数分後、パイロットのリチャード・ド・クレスピニーが飛行機の自動操縦装置を作動させた。しかし、飛行機が高度 7,400 フィートに達したとき、パイロットはドーンという音を聞きました。その後、さらに大きな衝突音が鳴り響き、数千個のビー玉が船体に投げつけられるような音が続いた。

ド・クレスピニーの計器盤では赤い警報が点滅し、コックピットではサイレンが鳴り響いた。捜査官は後に、左側のジェット機の 1 つで発生した油火災により、巨大なタービンディスクがドライブシャフトから外れ、3 つの部分に切断され、外側に向かって噴き出し、エンジンが粉砕されたと判明しました。その爆発による大きな破片のうちの2つは左翼に穴を開け、そのうちの1つは人が通り抜けるのに十分な大きさでした。何百もの小さな破片がクラスター爆弾のように爆発し、電線、燃料ホース、燃料タンク、油圧ポンプを切り裂いた。翼の下側はまるで機関銃で撃たれたように見えました。

飛行機が揺れ始めた。デ・クレスピニーは、この種の緊急事態における標準的な反応である航空機の速度を落とそうと手を伸ばしたが、ボタンを押しても自動推力は反応しなかった。彼のコンピュータのディスプレイにアラームがポップアップ表示され始めました。 2 番エンジンが燃えていました。 3番エンジンが損傷した。エンジン 1 と 4 についてはまったくデータがありませんでした。燃料ポンプが故障していました。油圧、空気圧、電気システムはほとんど機能しませんでした。燃料は左翼のワイドファンから漏れていた。この被害は後に現代の航空における最悪の空中機械災害の一つとして説明されることになる。

デ・クレスピニーはシンガポール航空交通管制に無線で連絡した。「QF32、エンジン2が故障したようだ」と彼は言った。

最初のブームから10秒も経っていなかった。デ・クレスピニーは左翼への電力を遮断し、対火災プロトコルを開始した。飛行機の振動が一瞬止まりました。コックピット内では警報が鳴り響き、客室内ではパニックに陥った乗客が窓に殺到した。

コックピットの男性たちは飛行機のコンピューターからのプロンプトに応答し始め、短く効果的な文で互いに会話し始めた。デ・クレスピニーはディスプレイを見て、飛行機の 22 の主要システムのうち 21 が損傷しているか、完全に機能不全に陥っていることに気づきました。機能していたエンジンは急速に劣化し、左翼は操縦を可能にする油圧装置を失いつつあった。数分以内に、飛行機は推力の最小の変更とナビゲーションの最小の調整のみができるようになりました。それが空中にどのくらいの時間滞留するかは誰にもわかりませんでした。

副操縦士の一人が操縦席から顔を上げた。「引き返すべきだと思う」と彼は言った。空港に戻るために飛行機を向きを変えるのは危険でした。しかし、現在の進行方向では、秒ごとに滑走路から遠ざかっていきました。

過去数十年にわたり、コンピュータ化されたオートメーションが私たちの職場にますます入り込み、情報革命によって私たちの生活が作り変えられるにつれて、注意力を管理することの重要性がさらに高まっています。

「脳の注意力の持続時間は、広く拡散したり、狭く集中したりできるスポットライトのように考えることができます」と、ユタ大学の認知心理学者であるデビッド・ストレイヤー氏は、私が生産性の科学に関する著書の報告をしていたときに私にこう言いました。、より賢く、より速く、より良く: 生活とビジネスの生産性の秘密。私たちの注意力の持続時間は、私たちの意図によって決まります。ほとんどの状況で、私たちはスポットライトを集中させるかリラックスさせるかを選択します。

「しかしそれでは、バン！、何らかの緊急事態が発生した場合、または予期せぬメールを受信した場合、または会議中に誰かが重要な質問をした場合など、突然頭の中のスポットライトが急に強くなり、最初はどこにあるのかわかりません。輝くために」とストレイヤー氏は語った。

つまり、対応方法を自分で訓練していない限り。

1980年代後半、クライン・アソシエイツというコンサルティング会社の心理学者グループは、なぜある種の人々は混沌とした環境の中でも冷静さを保ち、集中力を保つのが得意なのか、言い換えれば、なぜ指揮を執るのが得意なのかを解明しようと試み始めた。彼らの頭の中にスポットライトが当たります。研究者の一人、ベス・クランドールは、新生児集中治療室 (NICU) を訪問し始めました。 NICU は、他の救命救急施設と同様に、絶え間なく鳴り続ける機械や警告音を背景に、混沌と平凡が混在した環境です。 NICU にいる赤ちゃんの多くは、完全な健康状態に向かっています。早産だったか、出産時に軽傷を負った可能性がありますが、重篤な病気ではありません。しかし、中には体調が悪く、常に監視が必要な患者もいる。しかし、NICUの看護師にとって特に難しいのは、どの赤ちゃんが病気でどの赤ちゃんが健康であるかが必ずしも明らかではないことです。一見大丈夫な未熟児でも、すぐに体調が悪くなることがあります。病気の乳児は予期せず回復することがあります。では、看護師たちは、どこに注意を向けるべきか、常に選択を迫られているのです：ギャーギャー言う赤ちゃんか、それとも静かな赤ちゃんでしょうか？新しい検査結果、それとも何かがおかしいと言って心配する両親でしょうか？クランドールさんは、どの赤ちゃんに注意が必要なのかを看護師がどのように判断しているのか、そしてなぜ看護師の一部が最も重要なことに集中するのが得意なのかを理解したいと考えました。

クランドールにとって最も興味深かったのは、赤ちゃんが困っているときに気づくことに特に才能があるように見える数人の看護師たちだった。彼らは、他のほとんどの人が見落としていた小さな危険信号に基づいて、乳児の衰退または回復を予測することができました。多くの場合、これらの看護師が問題を発見するために頼った手がかりは非常に微妙なものであったため、看護師自身も後で何が行動を起こさせたのかを思い出すのに苦労しました。「彼らは他の人が見なかったものを見ることができたようでした」とクランドールは私に語った。「彼らは違う考えを持っているようでした。」

クランドール氏の最初のインタビューの 1 つは、ダーリーンという名の才能ある看護師とのインタビューで、彼は数年前からの変化について語った。ダーリーンさんは保育器の前を通りかかったとき、たまたま中の赤ちゃんに目を向けました。この子に接続されたすべての機械は、彼女のバイタルが正常の範囲内にあることを示しました。赤ちゃんを見守っている別のRNがいて、彼女は自分が見ているものを気にせずに赤ちゃんを注意深く観察していました。しかしダーリーンにとっては、何かがおかしいように思えた。赤ちゃんの肌は均一なピンク色ではなく、わずかにまだらになっていました。子供のお腹は少し膨らんでいるように見えました。彼女のかかとの針の刺し傷から最近採血されたばかりで、バンドエイドには小さな点ではなく深紅色のしみが現れた。

「

あとはダーリーンさんの直感だけでしたが、医師は彼女の判断に委ね、薬の投与と一連の検査を指示しました。

」

これらすべての小さな出来事が同時に起こっていることにダーリーンの注意を引きました。彼女は保育器を開けて乳児を調べた。新生児は意識があり、起きていました。彼女はダーリーンに触れられたときわずかに顔をしかめたが、泣きはしなかった。彼女が指摘できる具体的なものは何もありませんでしたが、この赤ちゃんは単にダーリーンが期待していたような見た目ではありませんでした。

ダーリーンさんは主治医を見つけ、子供に抗生物質の点滴投与を開始する必要があると言いました。あとはダーリーンさんの直感だけでしたが、医師は彼女の判断に委ね、薬の投与と一連の検査を指示しました。検査室が戻ってきたとき、赤ちゃんが敗血症の初期段階にあることが判明した。敗血症とは、重度の感染症によって引き起こされる、致命的な可能性のある全身炎症である。症状の進行が非常に速かったため、これ以上待っていたら新生児は死亡していた可能性が高い。代わりに、彼女は完全に回復しました。

「ダーリーンともう一人の看護師が同じ危険信号を見て、同じ情報を持っていたのに、問題を発見したのはダーリーンだけだったということにとても興味を持ちました」とクランドールさんは語った。「もう一人の看護師にとって、斑点のある皮膚や血まみれのバンドエイドはデータポイントであり、警報を発するほど大きなものではありませんでした。しかし、ダーリーンはすべてをまとめてくれました。彼女は全体像を見たのです。」クランドールさんがダーリーンさんに、赤ちゃんが病気であることをどのようにして知ったのか説明を求めたとき、ダーリーンさんは、元気な赤ちゃんのイメージを頭の中に持ち歩いていたと説明した。すべきだそしてベビーベッドの中の幼児は、彼女が彼女を見たとき、そのイメージと一致しませんでした。そこでダーリーンさんの頭の中のスポットライトは、子供の皮膚、かかとの血痕、そして膨らんだ腹に当てられた。それは予期せぬ細部に焦点を当て、ダーリーンの警戒感を引き起こしました。対照的に、もう一人の看護師は、自分が何を期待しているのか頭の中にしっかりとしたイメージを持っていなかったので、赤ちゃんが食事をしているという最も明白な詳細にスポットライトが当てられました。彼女の心臓の鼓動は強かった。彼女は泣いていませんでした。もう一人の看護師は、最も把握しやすい情報に気を取られていました。

ダーリーンのように、注意を管理するのが特に上手な人は、特定の特徴を共有する傾向があります。 1 つは、見たいものを頭の中に思い浮かべる傾向です。これらの人々は、何が起こっているのかについて自分自身に物語を語ります。彼らは頭の中で自分自身の経験を語ります。彼らは質問に単純に答えるよりも、逸話を交えて答える可能性が高くなります。

心理学者は、この種の習慣的な予測を「メンタルモデルの作成」という言葉で表します。人々がメンタルモデルをどのように構築するかを理解することは、認知心理学において最も重要なトピックの 1 つとなっています。すべての人はある程度メンタルモデルに依存しています。私たちは皆、自分がそうしていると認識しているかどうかにかかわらず、世界がどのように機能しているかを自分自身に語りかけます。

しかし、私たちの中には他の人よりも堅牢なモデルを構築する人もいます。これから行う会話をより具体的に想像し、その日の後半に何をするかをより詳細に想像します。その結果、私たちはどこに焦点を当て、何を無視するかを選択するのが上手になります。

「

「現代の航空機の現実は、25 万個のセンサーとコンピューターで構成されており、ゴミと良識の区別がつかないこともあります。」

」

リチャード・チャンピオン・ド・クレスピニー機長は、カンタス航空32便に搭乗する前から、乗組員に使用を期待するメンタルモデルを訓練していました。

フェアモントホテルからシンガポール・チャンギ空港へ向かうバンに乗りながら、同氏は副操縦士たちに「問題が起きた場合に最初に何をするかを想像してほしい」と語った。「エンジンが故障したと想像してください。最初に見る場所はどこですか？」パイロットたちは順番に、どこに目を向けるかについて説明した。デ・クレスピニーは、毎回のフライト前にこれと同じ会話を行った。彼の副操縦士はそれを予期していました。彼は、緊急時にどの画面を見つめるのか、警報が鳴った場合に手はどこに行くのか、頭を左に向けるのか、それとも真っ直ぐ前を見つめるのかについて質問した。「現代の航空機の現実は、25万個のセンサーとコンピューターで構成されており、ゴミと良識の区別がつかないこともあります」とデ・クレスピニー氏は後に私に語った。彼はクロコダイル・ダンディーとパットン将軍を掛け合わせた無愛想なオーストラリア人だ。「だからこそ、我々には人間のパイロットがいるのです。何を考えるかが私たちの仕事ですかもしれない現状ではなく、起こることだ。」

乗組員による視覚化セッションの後、ド・クレスピニー氏はいくつかのルールを定めました。「私の決定に同意できない場合、または私に何かが欠けていると思われる場合は、全員にそれを伝える責任があります。」

「マーク」と副操縦士を身振りで示しながら彼は言った。「みんなが下を向いているのを見かけたら、上を向いてほしい。私たちが皆上を向いているなら、あなたは下を向いています。このフライトではおそらく誰もが少なくとも 1 回は間違いを犯すでしょう。あなた方には、彼らを捕まえる責任があります。」

そのため、カンタス航空 32 便を操縦するパイロットは、計器パネルに緊急警報が発せられるのを目にし始めたとき、ある程度の準備はできていました。タービンディスクが翼に穴を開けてから20分間、コックピット内の乗組員たちは増え続ける警報と緊急事態に対処した。飛行機のコンピューターには、各問題に対する段階的な解決策が表示されました。男性たちは、事前に考え出したメンタルモデルに基づいて、どのように対応するかを決定した。しかし、飛行機の問題が連鎖的に起こるにつれ、指示があまりにも膨大になり、どのように優先順位を付けるべきか、どこに焦点を当てるべきか誰も確信が持てなくなった。デ・クレスピニーは自分自身が圧倒されているのを感じた。あるコンピューターのチェックリストでは、飛行機の重量のバランスをとるために、翼の間で燃料を移送するようパイロットに指示されていた。 "停止！"副操縦士が画面の指示に従おうと手を伸ばすと、ド・クレスピニーが叫んだ。「燃料を正常な右翼から漏れている左翼に移すべきでしょうか？」 10年前、トロントの飛行機は、乗務員が不用意に燃料を漏れのあるエンジンに移し替えて投棄したため、墜落しかけた。パイロットたちは命令を無視することに同意した。

デ・クレスピニーは椅子に突っ伏した。彼は被害を視覚化しようとして、減りつつある選択肢を追跡しようとして、何が問題だったのかをどんどん学びながら飛行機の頭の中でイメージを構築しようとしていた。この危機の間中、ド・クレスピニーと他のパイロットは頭の中にエアバスのメンタルモデルを構築していました。しかし、どこを見ても、新たなアラームが発生し、別のシステムに障害が発生し、ライトがさらに点滅しているのが見えました。デ・クレスピニーは息を吸い、コントロールから手を離し、膝の上に置いた。

「話をシンプルにしましょう」と彼は副操縦士に言った。「燃料を移送することも投棄することもできません。トリムタンクの燃料がテールに詰まっており、トランスファータンクが役に立ちません。

「だから、ポンプのことも、他の 8 つのタンクのことも、燃料総量計のことも忘れてください。私たちは何が間違っているかに焦点を当てるのをやめて、何がまだ機能しているかに注意を払い始める必要があります。」

それを合図に、副操縦士の 1 人がまだ作動しているものを確認し始めました。8 基の油圧ポンプのうち 2 基がまだ機能していました。左翼には電気がなかったが、右翼にはある程度の電力があった。車輪は無傷であり、副操縦士はド・クレスピニーがブレーキが故障する前に少なくとも1回はブレーキをかけることができると信じていた。

ド・クレスピニーが初めて操縦した飛行機はセスナで、愛好家に愛された単発エンジンのほぼコンピュータ化されていない飛行機の 1 つでした。もちろん、セスナはエアバスに比べればおもちゃですが、核となる部分では、どの飛行機も同じコンポーネント (燃料システム、飛行制御装置、ブレーキ、着陸装置) を備えています。もしも、ド・クレスピニーはこう思った。この飛行機はセスナだと思いますか？そのとき私はどうすればいいでしょうか？

「その瞬間がまさに転換点だ」とカンタス航空32便を研究したNASAの研究心理学者バーバラ・ブリアンは私に語った。「ほとんどの場合、情報過多が発生しても、それが起こっていることに私たちは気づきません。だからこそ、それは非常に危険なのです。そのため、本当に優れたパイロットは、イベントの前に、頭の中でシナリオを実行しながら、「もしも」の訓練を数多く行うよう努めます。そうすれば、緊急事態が発生したときに使用できるモデルが手に入ります。」

「

もし彼がすべてを正確に攻撃した場合、飛行機は 3,900 メートルのアスファルトを必要とするでしょう。最長滑走路は4,000メートルでした。

」

言い換えれば、ド・クレスピニーは、事前に練り上げたモデルでは目の前の課題には不十分であることを知っていたため、依存していたメンタル・モデルを方向転換する準備ができていたのです。デ・クレスピニーは副操縦士の一人に、どれくらいの滑走路が必要になるかを計算するよう依頼した。ド・クレスピニーは頭の中で、特大セスナの着陸を思い描いていました。「そのようにイメージすることで、物事を単純化することができました」と彼は私に言いました。「頭の中に基本的なイメージがあり、飛行機を着陸させるのに必要なのはそれだけでした。」

副操縦士によると、もしド・クレスピニーがすべてをうまく飛ばしたとしたら、飛行機は3,900メートルのアスファルトを必要とするだろうという。シンガポール・チャンギ国際空港の最長滑走路は4,000メートルだった。オーバーシュートすると、車輪が草原や砂丘に衝突して機体が座屈してしまうだろう。

「これをやりましょう」とド・クレスピニーは言った。

飛行機はシンガポール・チャンギ空港に向けて降下を開始した。 2000フィートの地点で、ド・クレスピニーはパネルから顔を上げ、滑走路を見た。 1,000フィートの地点で、コックピット内のアラームが「スピード！」と叫び始めました。スピード！スピード！"飛行機は失速する危険性があった。デ・クレスピニーの目は滑走路と速度計の間でちらちらと動いた。彼の心の中にセスナの翼が見えました。彼がスロットルを慎重に操作し、速度をわずかに上げると、アラームが止まりました。彼が鼻を少し上げたのは、心の中のイメージがそうするように指示したからです。

「消防隊が待機していることを確認してください」と副操縦士が管制塔に無線で連絡した。

「はい、救急サービスが待機しています」との声が聞こえた。

飛行機は毎秒14フィートで降下していました。車台が吸収できる認定された最大速度は、わずか 12 フィート/秒でした。しかし、今では他に選択肢はありませんでした。

「50」とコンピューター化された声が言った。「フォーティ」デ・クレスピニーはスティックを少し引いた。「三十。。。二十歳だよ。」金属的な声が響き渡った。「ストール！」ストール！ストール！"ド・クレスピニーの心の中のセスナは、これまで何百回もそうしてきたように、今も滑走路に向かって航行し、着陸の準備をしていた。停滞していませんでした。彼は警報を無視した。エアバスの後輪が地面に触れ、ド・クレスピニーがスティックを前方に押し出したため、前輪が駐機場に押し付けられた。ブレーキは一度しか効かないので、ド・クレスピニーはペダルを限界まで押し込み、踏み続けた。滑走路の最初の1000メートルはかすんで通り過ぎた。 2,000メートル地点で、デ・クレスピニーは彼らがペースを落としているのではないかと考えた。滑走路の端がフロントガラスを通って彼らに向かって突進しており、草と砂丘は近づくにつれて大きくなっていきました。飛行機が滑走路の端に近づくと、金属がうめき声を上げ始めました。車輪はアスファルトに長いスリップ痕を残した。それから飛行機は速度を落とし、震え、あと100メートルのところで停止した。

捜査当局は後にカンタス航空32便が、これまで安全に着陸したエアバスA380便の中で最も損傷が大きかったとみなした。複数のパイロットがシミュレータでド・クレスピニーの回復を再現しようとしましたが、毎回失敗していました。

カンタス航空32便がようやく停止したとき、主任客室乗務員が機内のアナウンスシステムを作動させた。

「紳士淑女の皆様、シンガポールへようこそ。現地時間で11月4日木曜日の正午まであと5分ですが、あれは私たちがこれまでに経験した中で最も素晴らしい着陸の一つだったことに同意していただけると思います。」デ・クレスピニーは英雄となって帰国した。現在、カンタス航空 32 便は、緊急時に集中力を維持する方法のケーススタディとして、航空学校や心理教室で教えられています。これは、メンタルモデルがどのようにして最も悲惨な状況さえも私たちの制御下に置くことができることを示す主要な例の 1 つとして引用されています。

メンタルモデルは、常に私たちを取り囲む情報の奔流に足場を提供することで私たちを助けます。モデルは、どこに注意を向けるべきかを選択するのに役立ち、単に反応するのではなく意思決定を行うことができます。私たちは、自分自身の生活の中での状況が、飛行機のコックピット内で起こっていることとどのように似ているかを認識していないかもしれません。しかし、毎日あなたが直面しているプレッシャーについて少し考えてください。会議中に CEO が突然意見を求めた場合、あなたの心は受動的に聞く姿勢から積極的な関与に切り替わる可能性が高く、注意していないと、認知トンネルによって後悔するような発言を促される可能性があります。複数の会話やタスクを同時にこなしているときに重要なメールが届いた場合、受け身思考により、言いたいことをしっかり考える前に返信を入力してしまう可能性があります。

それで、解決策は何ですか？本当に重要なことに注意を払い、毎日の一部であるメールや会話、中断に圧倒されたり気を散らされたりせず、何に集中すべきか、何を無視すべきかをよりよく知りたいのであれば、自分自身に物語を語る習慣をつけましょう。自分の人生をありのままに語れば、会議中に上司が突然質問したり、緊急の連絡が届いて返信する時間が数分しかないときでも、頭の中のスポットライトが適切な方向に照らされるようになります。

本当に生産的になるためには、注意をコントロールする必要があります。私たちはしっかりと責任を負うメンタルモデルを構築する必要があります。

「思考を委任することはできない」とド・クレスピニー氏は私に語った。「コンピューターは失敗し、チェックリストは失敗し、すべてが失敗する可能性があります。しかし、人々はそれができません。私たちは決断を下さなければなりませんが、それには何が注目に値するのかを決めることも含まれます。重要なのは、自分自身に考えさせることです。考えている限り、半分家に着いたようなものだ。」